Reflexiones acerca de la ley 69 de 2013

La arrogancia del gobierno y los “enemigos del gobierno”

El gobierno JAMAS se equivoca! Toda acción en contra siempre es una “jugada” de la “opo”. Ese es la única respuesta a los desaciertos que hace el gobierno. Ocurrió con la represa de los indígenas y con el asunto de la Zona Libre (ZL).  En las cuatro oraciones anteriores describo las peores acciones de mi gobierno en estos últimos 4 años.

No tengo nada más que decir del gobierno!

La labor del médico

Las 2 faenas del médico

Todo médico (sin importar la especialidad) realiza por lo menos 2 faenas: una que es identificar el daño que ocurre en el cuerpo paciente (lesión o enfermedad) y la otra es hacer algo para reparar o evitar la expansión del daño. A la primera se le llama “diagnóstico”, a la segunda “tratamiento”. Y podríamos añadir una tercera que es el pronóstico.

En las secciones siguientes voy describirles el trabajo de los médicos para que se entiendan los motivos de los médicos y lo voy a contrastar con la ficción de las películas y las noveltas

Diagnóstico y tratamiento: La ficción versus la vida real

Aunque suena como sencillito esos 2 negocios (diagnóstico y tratamiento), son a veces es muy fácil y otras veces no.  Voy a exponer varios casos comunes donde se ejemplifica esto:  una pneumonía, un paciente abaleado y otro con cáncer.

Pneumonía

La neumonía es una inflamación del pulmón. En la gran mayoría de los casos causados por un microorganismo infeccioso. En la tele no veo mucho neumonías. En las faenas diarias del médico, son bastante frecuentes. El médico además de diagnosticarla, debe valorar qué tratamiento dar y si el mismo puede ser dado en casa o requiere que el paciente se hospitalice.

El paciente abaleado

En las películas y las telenovelas al abalear a alguien basta y sobra con extraer la bala de cuerpo para salvarle la vida: eso suena como fácil. En la vida real hay que evaluar el daño hecho por la bala y repararlo. Es decir, la bala hace un agujero o “trayecto” (que va desde la entrada a la salida, si es que sale) que destruye todas las estructuras a su paso o trayecto,

La evaluación inicial del paciente la hace el médico general. El debe evaluar en primera instancia debe evaluar el estado general del paciente y estabilizarlo (que respire y tenga pulso). Luego debe valorar que estructuras están dañadas por el trayecto de la bala mediante la anamnesis (el relato de los eventos hecho por el paciente o testigos), examen físico, exámenes de laboratorio, de imágenes u otros que éste estime pertinente.  Y de este modo llamar al cirujano correspondiente o no (bastante raro no operar) : cirujano general para el abdomen, cirujano torácico para el tórax, oftalmólogo para el ojo, ORL para la cara y el cuello, ortopeda para extremidades y neurocirujano para cabeza y columna.

Después el cirujano correspondiente  toma el caso, debe valorar éste en detalle fino mediante otras técnicas diagnósticas  más sofisticadas, si existen en la instalación de salud y el estado del paciente así lo permite. De este modo, se planea la operación en el tiempo que el médico cirujano estime oportuno (basado en su experiencia y estudios) para reparar de manera definitiva el daño. Una vez hecha la cirugía, el paciente requerirá estar en sala hasta que no haya más que el paciente regrese a su casa (puede demorar de pocos días a varios meses)

El paciente con cáncer

En la tele, el paciente con cáncer es una sentencia de muerte! En la vida real, no siempre es así. Lo más importante es valorar el origen, la extensión y el comportamiento del tejido cancerígeno (número de cromosomas, proteínas que expresa, forma de las células, etc).

Con esa información el médico puede decir dar tratamiento adecuado e incluso predecir la probabilidad de que el paciente pueda o no sobrevivir. Los niños con leucemia (un cáncer que se origina en la sangre) en su mayoría tienen un excelente pronóstico.

El desdén a los médicos generales

Habiendo leído lo arriba descrito, no he escuchado a nadie hablar del desdén al médico general. Los médicos general y de familia son los médicos más importantes en el sistema de salud, pues ellos están en contacto directo con la población. En los 3 casos anteriores, el médico general y el médico de familia son los primeros que tienen contacto con los tres “casos ejemplares” arriba descritos.

Hay un afán para educar especialistas, pero los médicos generales todo mundo los mira feo! Aunque existen 2 especialidades que reciben al paciente virgen: la medicina de urgencias y la medicina familiar, no he visto a nadie que hable acerca de la formación continua de los médicos generales o de la labor que ellos realizan. Siendo médico general, les digo que jamás conseguí trabajo en el gobierno, porque no tenía “palanca”.

Aunque reconozco que se requieren más especialistas en el interior, me parece ridículo que hayan especialistas en la uña del dedo gordo del pie, cuando se requieren especialistas “básicos” en aquellas tierras como un gineco-obstetra, un cirujano general o un internista.  No entiendo porque un médico general no puede manejar enfermedades crónicas como la hipertensión, asma o diabetes.

Nadie habla de las laaaaaaaargas filas para conseguir cupo en los centros de salud, pero que carajo importan los médicos generales… solo los especialistas cuentan!

El cuco del interior

Laurentino Ñito Cortizo en su cuenta de Facebook, explica que en todas la administración actual del sistema de salud juega al papel de Poncio Pilato cuando se trata de los problemas de salud y le echa toda la culpa al “personal de salud” y le cito:  “… dejándonos a los profesionales con la tarea de “resolver” las deficiencias en insumos, en equipos, en infraestructura y en materia de formación continuada. NUESTRA RESPONSABILIDAD es ofrecer atención con la mayor calidad, la del ESTADO es ofrecer los medios para lograr ese cometido…”.

Yo estoy en desacuerdo con solamente responsabilizar a la “administración actual”, ya que este es un problema de larguísima data. La administración actual solo lo ha seguido. La capital carece de insumos y si allí llueve, allá en el interior no escampa.

Yo tengo idoneidad como médico, y en mi segundo año en la gran ciudad de Chitré, vi como el salón de operaciones cerraba en múltiples ocasiones y como se realizaban cirugías con implementos de sexta (por que no llegan ni quinta categoría).

Aun más, hace como un año atrás, Xaens-Llorens PROHIBIÓ a los empleados de la Caja hablar de desabastecimiento en público, so pena de sanciones administrativa<-Creo que eso todavía sigue en pie!

Ciudadanos de segunda categoría?

Y finalmente culmino con el establecimiento de especialistas de segunda categoría, los cuales según el artículo 13, dichos profesionales CARECEN de jubilación lo que según el jurista Italo Antonori parecen ser inconstitucionales, pues este artículo parece contradecir a los artículos 67, 113 y 114 de la constitución. El dice “parecen”, porque solamente la pleno de la corte puede decretar la inconstitucionalidad de una ley (él cita a los artículos 206 numeral 1 de la constitución y artículo 2559 del código judicial).

Conclusiones

  1. Dar a conocer detalles de la rutina de los médicos.
  2. Mejorar las condiciones de los médicos generales en el interior.
  3. Contratar y entrenar especialistas “basicos” y de atención directa (urgencias y medicina familiar) por cierta densidad poblacional
  4. Dar a conocer las deficiencias de insumos y asignar plata para eso!
  5. Modificar el artículo 13, pues según Antinori tiene cierto olor a inconstitucionalidad.
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El valor de p: un concepto sobrevalorado

Una población

El valor de p es una cosa bastante interesante.Mucha gente tiene ideas equivocadas al respecto y en este blog intento aclararlas.

Vamos a poner un ejemplo sencillo. Supongamos que tengo un congelador que está ajustado a una temperatura de -7 grados Celcius. Imaginen que tengo en ese congelador, con un termómetro adentro que mide la temperatura cada 5 minutos, durante 100 minutos. El congelador está en buen estado, no hay fluctuaciones de voltaje y cambios en la temperatura externa. Es posible que por errores de medición haya fluctuaciones de temperatura.

Utilizando R, puedo simular este experimento con la siguiente línea de comandos

> temperatura <- rnorm(n=1000, mean= -7, sd=0.05)

Si corremos la función summary en R para el vector temperatura (como es un vector al azar y podemos tener valores diferentes:

> summary(temperatura)
Min.      1st Qu.    Median
-7.196     -7.034     -7.003
Mean     3rd Qu.     Max
-7.002    -6.968     -6.847

Como vemos el termómetro no siempre marca -7.0000 grados, en realidad va desde -7.196 hasta 6.847.

Ok, vamos a dibujar un histograma a ver como se ve…

> hist(temperatura, main="Histograma de medidas de temperatura", ylab="Frecuencia")

h
Lo que indica el gráfico es que tenemos cierta incertidumbre con respecto a las medidas de temperatura. Aunque ajustamos la temperatura a -7 grados Celsius, el termómetro marca esos valores que vemos en el histograma.

Diferencia entre 2 poblaciones

Ahora vamos a poner un termómetro en dos congeladores ambos ajustados a -7 grados Celsius. ¿Habrá alguna diferencia entre los mismos? Supongamos que vamos a comparar las medidas de ambos termómetros y que cada uno toma, de la misma manera que el experimento anterior una medida cada 5 minutos hasta completar 1000 medidas cada uno. ¿cómo comparamos ambas medidas?

Lo que usualmente se hace es primero es ver la distribución de ambos juegos de medidas. Si la distribución de ambas es normal, procedemos a valorar el promedio. Si la distribución no es normal, pero es similar en ambas poblaciones procedemos a valorar la mediana. Si las distribuciones son distintas entre ambas poblaciones de medidas, simplemente no podemos compararlas.

Luego de hacer estas valoraciones, procedemos a medir la diferencia entre los promedios o las medianas, de acuerdo al caso, tomando en cuenta la dispersión. Las pruebas que miden a diferencia entre los promedios se llaman pruebas paramétricas y las que miden la diferencia entre las medianas se llaman pruebas no paramétricas. En uno u otro caso, se va a obtener una medida que en sí es irrelevante llama “estadístico”. Dicha medida se va relacionar con los tamaños de las muestras y su dispersión. Al poner en contexto al estadístico con el tamaño de la muestra y su dispersión aparece el susodicho valor p.

El valor p representa la probabilidad de que la medida de tendencia central (sea la mediana o el promedio) sean iguales o no. No nos dice más nada… Es ese el peligro de ese valor, sin un contexto adecuado no tenemos ni la más remota idea de qué rayos hablando. Una diferencia significativa de 0.5 unidades (de lo que fuere) puede ser idéntica a una de mil unidades. Ese es el problema de hablar de valores de p fuera de contexto…

El “alfabetismo” informático

Recuerdo que hace un año tomé un curso de “documentación” científica. Uno de los temas que tocamos fue que el curso inició hace varios años atrás. En aquel entonces,  los conceptos de “archivos” y “carpetas” eran desconocidos para la la mayoría de los estudiantes.
Hoy en día tales palabras son tan conocidas como “troll” o “Windows”.
Yo estoy aprendiendo R. Términos como “variables”  “objetos” y “listas” son el pan nuestro de cada día. Yo planeo dar clases en las universidades panameñas. ¿Serán esas palabras usadas por mis estudiantes antes de dar clases?

La lucha con los papeles en la documentación médica

“Los papeles nos platean muchas preguntas” como nos lo dice el maestro mincihinela, pero es solo una pregunta es la fundamental: porque carajo hay papeles teniendo la oportunidad de usar XML (que es una tecnología que data de los noventa)?

Tener un paciente entubado con un documento SURCO ilegible y sin familiares? tener un carrito de super y después de distribuir los documentos, darnos cuenta que el papel de la historia clínica no aparece (se comieron los ratones, se quemó o se lo llevó la bruja).. 

Echarle la culpa a la “mala letra” y “mala ortografía” del colega es un insulto a la inteligencia, es el síntoma de un sistema que colapsó: Quién tiene tiempo para dibujar una bonita letra, o fijarse que el gastado papel carbón no pinta, cuando hay un montón de pacientes que atender?

hay que darle paso a los códigos CIE-10, a los XML, el SQL y las bases de datos… Sabemos que el gobierno tiene la mano metida en todos lados, pero que prefiero eso a mi mamá, mis tios o alguno de mis primos quede entubado con una hoja SURCO que nadie entienda por la mala letra del médico?

Porque las drogas deben ser legales en Panamá

El marco legal actual

Legalidad de las drogas per se

La legalidad de las drogas en Panamá está claramente definida en el capítulo V del título IX del libro segundo del código penal vigente. En ese título se habla de penas desde 2 años (Artículo 306) hasta 15 años  (artículos 307, 308, 310 y 312). No hay mucho que discutir al respecto. Aunque no es mi campo de conocimiento, no creo que haya nada más que hablar.

Las drogas como agravantes de otros delitos

En los artículos 37 y 133 el consumo de droga es un agravante en general para la comisión del delito.

Por qué esas leyes son una idiotez

Porque representan un recursos del estado

Saturan ya saturado sistema carcelario

La cárceles de Panamá están llenas de gente SIN CONDENA. Se estima que el más del 50% de los detenidos CARECE de condena. La gente detenida por tráfico de drogas representa una cantidad que creo que es alta (las estadísticas criminales como mostré en un post previo NO SON FÁCILMENTE INTERPRETABLES O DISPONIBLES PARA EL PÚBLICO GENERAL).

La despenalización de las drogas bajaría de manera importante el número de gente presa

Se derrocha dinero en la captura y procesos penales de los delincuentes

Aunque estoy de acuerdo que el homicidio, el robo y otros delitos delitos SIGAN siendo delitos, los delitos relacionados con drogas saturan el sistema e impiden que otros delitos graves sean procesados de manera expedita, lo que contribuye a la mora judicial.

La legalidad o no de la droga, nada tienen que ver con el consumo

De hecho es imposible valorar el consumo en un país donde las drogas son ilegales

Se crean mafias

El fiscal Caraballo afirmó que despenizar las drogas es malo, porque todas las mafias que hoy existen desaparecerían, pues la venta de drogas es ilegal… Concuerdo con él, en que la despenalización trae por consecuencia la desaparición de las mafias al legalizar el negocio… Sin embargo, las mafias tienen otras delitos conexos, como violación, soborno, homicidios ect. Al desaparecer las mafias y los carteles, esos delitos se van a desaparecer al ya no existir tales mafias. Pregunto: Qué tiene eso de malo?

Por cierto, las mafias tienen recursos muy por encima de los que tienen las autoridades. Si no hubieran mafias, tampoco se desperdiciarían recursos en competir con las mafias y los carteles.

Al legalizar las drogas, el mercado se abriría a los negociantes menores y las mafias perderían los recursos que ya tienen!

Por consiguiente, a las mafias LE CONVIENE el status quo de la ilegalidad de las drogas

Se aumenta la calidad de la droga

Qué diferencia hay entre freír pescado con diesel y freírlo con aceite vegetal “pabito”? Si freír pescado fuese ilegal, no habría ninguna diferencia! Eso mismo ocurre con las drogas. No es una cosa de “pureza” sino de seguridad! Las drogas se mezclan con gasolina, talco e incluso pueden contaminarse con microbios aumentando la peligrosidad para el consumidor y la gente que le rodea… Pero que diferencia da si total todo es ilegal.

Si la drogas fuesen legales SÍ habría diferencia.

Según el marco legal actual NO hay diferencia del consumo y la venta entre mayores y menores de edad

Igual que la pregunta anterior, qué diferencia hay entre venderle drogas a un niño de 7 años y a un adulto de 45? Respuesta: NINGUNA! total en ambos casos es ilegal

Se estorba la investigación científica

No sabemos a ciencia cierta, los efectos de las drogas en humanos. Al establecer los efectos de las drogas, los médicos pueden identificar más fácilmente las intoxicaciones. Además decir que la droga es “mala” no es suficiente! hay que saber sus efectos a corto, mediano y largo plazo al dedillo para poder tratarla desde el punto de vista del paciente hasta los niveles más altos en salud pública

Por lo menos yo NO propongo dar drogas a diestra y siniestra!

Las drogas son peligrosas para la sociedad y pienso que los delitos relacionados con drogas deben existir, si no se cumplen con los márgenes de calidad por parte de la gente relacionada con el negocio de las drogas DE LA MISMA MANERA que se tratan a la gente que vende comida o alimentos!

Que tiene de especial el tabaco y el alcohol que no tiene la marihuana y la cocaína

Aunque cada uno de los 4 arriba mencionados tienen farmacologías diferentes, desde un punto de vista científico no entiendo porque unos deben ser “legales” y los otros no. El artículo 138 del código penal  VIGENTE reza así: “Para los efectos de la ley penal, droga es toda sustancia que produzca dependencia física o síquica, como los narcóticos, fármacos, estupefacientes y todos aquellos productos, precursores y sustancias químicas esenciales que sirven para su elaboración, transformación o preparación, de conformidad con las disposiciones legales en materia de salud, convenios y acuerdos internacionales vigentes en la República de Panamá.”

Lo que no entiendo, es como el alcohol y los productos derivados del tabaco NO entran en esa definición…

Termino este blog con una pregunta:

Qué argumento(s) lógico(s) puede contradecir lo arriba planteado…

El mítico diseño de los casos y controles

Casos y controles, desperdicio de plata o eficiencia?

El principal problema del estudio de casos y controles es que es que todos creen que es una porquería. Esa visión viene del diccionario de epidemiología de Miquel Porta. Donde se dice que se comparan casos de gente enferma con controles de gente no enferma.

Si yo estuviera a favor de esta simple definición, yo recomendaría JAMÁS hacer esta clase de diseño de estudio epidemiológicos, porque lógicamente esto es puro bullshit! Yo comí de este cuento! pero ahora que estudio epidemiología me doy cuenta de las bondades de este diseño de estudio, en especial en lugares de América (hablo de todo el continente americano, excepto Canadá), donde los registros son sumamente deficientes.

Incluso la wikipedia en inglés hablaba  Bullshit, pero la última edición han corregido esos problemas

El estudio anidado!

Kenneth Rothman, un editor de la revista American Journal of Epidemiology, ha escrito varios libros, entre ellos, Epidemiología una introducción (lamentablemente, sólo está en inglés) donde se ha compilado evidencia de como realmente funcionan estos estudios y el valor de éstos.

Lo primero que hay que hacer para realizar un estudio de casos y controles es definir una cohorte. Es decir, debemos buscar:

  1. Una enfermedad (o bien una condición de importancia médica, como discapacidad, muerte, etc).
  2. Personas que sean suceptibles a sufrir la enfermedad.
  3. Un área geográfica donde vivan esas personas.
  4. Un tiempo (un tiempo en el cual van a colectar los casos).

Una vez que definimos una cohorte con esas 4 características, identificamos todos los casos (o la mayor parte de casos posible), y luego procedemos a identificar controles mediante uno de varios “esquemas” de muestro. Estos “esquemas” sirven para idealmente tomar una muestra al azar de TODA la población susceptible a desarrollar la enfermedad.

Los esquemas de muestreo de controles

Los esquemas de muestreo para colectar controles son:

  1. “Conjunto de riesgo”
  2. Controles sobrevivientes
  3. Controles de cohorte
  4. Controles “convenientes”

Esquema de muestreo de “Conjunto de riesgo” (“Risk set” en inglés)

Este esquema de muestreo es el estándar de oro. Es sumamente caro en América, pero es relativamente fácil de realizar en países de Europa de Norte. Para este esquema primero se identifican los casos, e inmediatamente (o poco tiempo después después), se identifica un control (o más dependiendo de cuántos controles por caso se decide antes de iniciar el estudio).

Se recomienda un máximo de 4 controles por caso. Sin embargo, este número va a depender del número de recursos disponibles para trabajar.

Es posible que un control, después de ser seleccionado, se convierta en caso. En esta circunstancia, ese individuo pertenece tanto a los casos como a los controles.

Esquema de sobrevivientes

Este esquema es particularmente útil en enfermedades infecciosas que causan la muerte o inmunidad después de estar enfermo. Se eligen controles al azar, después de acaba el periodo de estudio.

Esquema de cohortes

En este esquema, antes de iniciar el estudio, se eligen personas al azar.

Esquema de “conveniencia”

En este esquema se eligen amigos, personas hospitalizadas (con enfermedades que no estén relacionadas con la misma exposición de la enfermedad estudiada*), familiares, etc.

El mito la pared que divide la razón de riesgo de los odds ratios

Hay muchos videos en youtube que hablan de una “pared” que divide la razón de riesgo (Risk ratio) que se miden en las cohortes y los odds ratio. Según el maestro Rothman, esa pared NO EXISTE!

Primero vamos a ver un estudio de cohortes. Calculamos las incidencia (que es la proporción de casos nuevos en un tiempo determinado) en los expuestos  y la dividimos entre los no expuestos:

  • a-Casos expuestos
  • b-Casos no expuestos
  • C-Todos los expuestos

C=a+(Personas Sanas Expuestas)

  • D-Todos los no expuestos-

D=b+(Personas Sanas No Expuestas)

RR=\frac{\frac{a}{C}}{\frac{b}{D}}

RR=\frac{a*D}{b*C}

En el estudio de casos y controles, calculamos los “odds ratios”. Es algo parecido, pero a diferencia del RR en que los controles no necesariamente (aunque puede que sí) contienen a los casos.

  • a-Casos expuestos
  • b-Casos no expuestos
  • c-Controles expuestos
  • d-Controles no expuestos

OR=\frac{\frac{a}{b}}{\frac{c}{d}}

OR=\frac{a*d}{b*c}

Suponiendo que “a” y “b” sean lo suficientemente pequeños, entonces \frac{c}{d}\approx \frac{C}{D}

OR=\frac{a*c}{b*d}\approx\frac{a*C}{b*D}

Por consiguiente OR\approx RR, siempre y cuando la incidencia sea baja en expuestos y no expuestos.

Aunque, los estudios de casos y controles NO pueden valorar la incidencia en expuestos y no expuestos, nos puede dar una idea bastante clara del valor del RR de la cohorte que le da origen, echando por tierra la mentira que OR \neq RR!!

Esto pone en su justo lugar a los estudios de casos y controles, en especial donde hay pocos recursos como Panamá al igual que el resto de América (excepto Canadá).

 

La importancia de la estadística en medicina

La cosa sagrada y los Shamanes

La medicina, al igual que la química, la física y la astronomía no comenzaron su historia como disciplinas “científicas”. La primera de estas disciplinas que podemos llamar científica fue la física, porque pese a la oposición de la iglesia de aquel entonces (que manejaba la “cosa sagrada” del gobierno),  Galileo Galilei descubrió una serie de fenómenos mediante el método científico.

Tomado de la Wikipedia

Imagen de un Chamán Siberiano, descrito por Nicolaes Witsen en el siglo VII

La medicina antes que la ciencia se apoderara de ella, no era más que una extensión de la cosa sagrada. La religión no era más que una rama del gobierno y ser un “hereje” era sinónimo de “traición”. Por cierto, los funcionarios del gobierno (si podemos así llamarles) encargados de la “cosa sagrada” (llamada por los romanos como “Rex sacrorum”) eran sacerdotes.  Pienso que la mejor descripción para los sacerdotes era la dada por la antigua Roma, o “ponficies” (constructores de puentes). Ellos tenían el poder de contactar al mundo sobrenatural donde habitan “dioses”, “ángeles”, “demonios”, “espíritus” y cuanta otra cosa, para resolver problemas en nuestro mundo. Aunque la descripción romana, me parece la más acertada, en casi todas las civilizaciones del mundo, existe un sacerdote que tiene contacto con ese mundo sobrenatural!

Tomado de la Wikipedia

Cesar Augusto con la vestimenta del Sumo Pontífice

De este modo, la enfermedad era vista como un “fenómeno sobrenatural” que era explicado por la interacción de seres que habitan ese reino, llámese espíritus o dioses, al igual que hechiceros, sacerdotes o el mismo individuo que no cumple sus obligaciones para satisfacer a tales seres. El shamán, sacerdote o médico brujo tiene como misión realizar rezos o ritos para satisfacer los apetitos de esos seres y conseguir la curación de la enfermedad. Uso la conjugación del verbo “tener” en presente, porque hoy día existen personas que dicen tener esos poderes.

Como podemos ver, no hay “científico”, en las líneas anteriores, pero esa es parte de la historia de la medicina. Podemos hablar de “pininos” pre-científicos cuando hablamos de ciertos griegos como Esculapio. Y grandes retrasos como Galeno y sus modelos locos que sometieron a una oscuridad. En este blog, no quiero entrar en detalle de otros grandes pensadores de la ilustración porque a pesar de sus impresiones disecciones, aun no lograban acercarse a los orígenes de las enfermedades.

Koch y una nueva arma terrorista (el ántrax)

En el libro “Cazadores de microbios”, de Paul de Kruif, se nos da un pantallazo general a lo que es el rol de la microbiología en la historia de la microbiología. Aunque el libro fue escrito en 1926, se los recomiendo. El libro muestra una total ignorancia con respecto a mecanismos finos de los microorganismos y la presencia de virus, pero es entretenido leer.

Robert Koch era un médico alemán, según describe el libro, relegado a una región rural de lo que hoy llamamos Alemania. Era un médico que como la mayoría de sus colegas, solamente sabía anatomía macroscópica y nada más. Él no tenía ni la más remota idea acerca de como los microorganismos causaban enfermedades y dudo que conociera acerca de Pasteur (debido a que información se movía muy lentamente en aquel entonces). Hizo observaciones con un juguete nuevo que no recuerdo quien le regaló, llamado microscopio, para valorar las partes íntimas de los órganos cuando encontró las bacterias como causantes de una enfermedad que hoy conocemos como un arma bioterrorista: el ántrax.

Portrait of Robert Koch

Hoy sabemos que el Bacillus anthracis causa el temible ántrax.

Ensanchamiento mediastinal, signo típico del anthrax adquirido por vía inhalatoria. Tomado de la wikipedia

 

Dos grandes ignorados por Paul de Kruif: Ignaz Semmelweis y John Snow

El doctor Ignaz Semmelweis

Debido a que ni Semmelweis ni Snow descubrieron ningún microorganismo, ellos fueron excluidos del libro de de Kruif. Sin embargo, sus aportes constituyen un hito en el desarrollo de la medicina y la microbiología.

Semmelweis podemos considerarlo como el primer “sapo” (whistleblower) de la medicina. Gracias a él, podemos saber como nosotros los médicos podemos sin querer causar daño a nuestros pacientes. Aunque el primer estudio de cohortes se le atribuye a John Snow (que veremos más adelante), en realidad fue Semmelweis que hizo el primer estudio de cohortes, que yo sepa en la historia de la medicina.

El comparó la mortalidad secundaria a fiebre puerperal una enfermedad infecciosa de dos salas de maternidad, una manejada por parteras estudiantes y otras manejada por estudiantes de medicina. Hoy sabemos que la fiebre puerperal es causada por una bacteria (un coco Gram-positivo), pero él no tenía esos conocimientos en aquel entonces.

Aunque hoy tenemos medidas más sofisticadas para hacer un análisis similar, los resultados eran claros: El notó que la atendida por médicos tenía una mortalidad más alta que la atendida por parteras.

Tomado de la wikipedia

La clínica atendida estudiantes de medicina (rosado), tiene una mortalidad más alta que la atendida por parteras en formación (línea azul)

Ignaz Semmelweis creyó que la diferencia entre las parteras estudiantes y los médicos, era que éstos practicaban autopsias antes de atender los partos. El creyó que un “miasma” vivía en los cadáveres de las mujeres que desarrollaban fiebre puerperal. Aunque les parezca obvio hoy, debemos recordar en en 1880 fue el año en que se relacionó por primera vez a las bacterias con la enfermedades infecciosas: como vemos en la figura estamos a más tardar en 1846! Ignaz no se cruzó de brazos y decidió tomar medidas. El pensó que el lavado de manos con una solución de cloro podría reducir el problema.

La línea roja indica el efecto del lavado de manos en la mortalidad de la fiebre puerperal…

Por sus heroicas acciones, fue tratado como basura por osarse a “retar” a los médicos de la época y obligarlos a lavarse las manos! Qué bien! Aunque gracias a él muchísimas vidas se han y se seguirán salvando! Aunque no supo el mecanismo, las estadísticas probaron que su hipótesis era correcta

El doctor John Snow

Imagen del doctor Snow

John Snow era un médico inglés que escribió una larga monografía en la cual relata varios aspectos del cólera, una enfermedad infecciosa. Hoy sabemos que el cólera es una enfermedad diarreica transmitida por una toxina que invierte el transporte de agua del intestino. Es decir que en lugar de ingresar agua del intestino a la sangre, la células intestinales extraen agua de la sangre para conformar la diarrea. Esto produce deshidratación, la cual a su vez causa shock hipovolémico y la muerte. John Snow, contrario al conocimiento de la época predijo que la enfermedad podría ser causada por una agente infeccioso (el cual hoy sabemos que es así) y que la deshidratación  (y no una “toxemia”) es el mecanismo de la enfermedad.

Podemos decir que fue el fundador de la “geografía médica” al usar mapas para describir una enfermedad

Snow describió el número de casos por vivienda en este mapa. Alrededor de la “Calle Ancha” (Broad Street), hay un alto número de casos.

En el mapa de arriba, denominado “mapa de puntos”, en las casas alrededor de “Broad Street” hay un alto número de casos de cólera. En esa calle, era suplida por la compañia de agua Southwark & Vauxhall. Al cerrar la bomba de agua suplida con esta compañía, los casos de cólera cesaron! Aunque, el cerró la bomba en el momento de declive de un pico, no hubo ningún aumento inusitado de casos, después que los oficiales decidieron cerrar la bomba.

Snow, al igual que Semmelweis, no pudo demostrar, excepto por cambios en el comportamiento de las enfermedades en las poblaciones.

Ellos usaron herramientas estadísticas muy sencillas, pero hoy tenemos herramientas más sofisticadas que DEBEMOS usar para asegurar la comparabilidad con nuevos estudios; de manera que como autores podamos convencer a nuestros lectores. Y como lectores podamos entender a los autores y evitar que nos “echen” cuento chino!