La importancia de la estadística en medicina

La cosa sagrada y los Shamanes

La medicina, al igual que la química, la física y la astronomía no comenzaron su historia como disciplinas “científicas”. La primera de estas disciplinas que podemos llamar científica fue la física, porque pese a la oposición de la iglesia de aquel entonces (que manejaba la “cosa sagrada” del gobierno),  Galileo Galilei descubrió una serie de fenómenos mediante el método científico.

Tomado de la Wikipedia

Imagen de un Chamán Siberiano, descrito por Nicolaes Witsen en el siglo VII

La medicina antes que la ciencia se apoderara de ella, no era más que una extensión de la cosa sagrada. La religión no era más que una rama del gobierno y ser un “hereje” era sinónimo de “traición”. Por cierto, los funcionarios del gobierno (si podemos así llamarles) encargados de la “cosa sagrada” (llamada por los romanos como “Rex sacrorum”) eran sacerdotes.  Pienso que la mejor descripción para los sacerdotes era la dada por la antigua Roma, o “ponficies” (constructores de puentes). Ellos tenían el poder de contactar al mundo sobrenatural donde habitan “dioses”, “ángeles”, “demonios”, “espíritus” y cuanta otra cosa, para resolver problemas en nuestro mundo. Aunque la descripción romana, me parece la más acertada, en casi todas las civilizaciones del mundo, existe un sacerdote que tiene contacto con ese mundo sobrenatural!

Tomado de la Wikipedia

Cesar Augusto con la vestimenta del Sumo Pontífice

De este modo, la enfermedad era vista como un “fenómeno sobrenatural” que era explicado por la interacción de seres que habitan ese reino, llámese espíritus o dioses, al igual que hechiceros, sacerdotes o el mismo individuo que no cumple sus obligaciones para satisfacer a tales seres. El shamán, sacerdote o médico brujo tiene como misión realizar rezos o ritos para satisfacer los apetitos de esos seres y conseguir la curación de la enfermedad. Uso la conjugación del verbo “tener” en presente, porque hoy día existen personas que dicen tener esos poderes.

Como podemos ver, no hay “científico”, en las líneas anteriores, pero esa es parte de la historia de la medicina. Podemos hablar de “pininos” pre-científicos cuando hablamos de ciertos griegos como Esculapio. Y grandes retrasos como Galeno y sus modelos locos que sometieron a una oscuridad. En este blog, no quiero entrar en detalle de otros grandes pensadores de la ilustración porque a pesar de sus impresiones disecciones, aun no lograban acercarse a los orígenes de las enfermedades.

Koch y una nueva arma terrorista (el ántrax)

En el libro “Cazadores de microbios”, de Paul de Kruif, se nos da un pantallazo general a lo que es el rol de la microbiología en la historia de la microbiología. Aunque el libro fue escrito en 1926, se los recomiendo. El libro muestra una total ignorancia con respecto a mecanismos finos de los microorganismos y la presencia de virus, pero es entretenido leer.

Robert Koch era un médico alemán, según describe el libro, relegado a una región rural de lo que hoy llamamos Alemania. Era un médico que como la mayoría de sus colegas, solamente sabía anatomía macroscópica y nada más. Él no tenía ni la más remota idea acerca de como los microorganismos causaban enfermedades y dudo que conociera acerca de Pasteur (debido a que información se movía muy lentamente en aquel entonces). Hizo observaciones con un juguete nuevo que no recuerdo quien le regaló, llamado microscopio, para valorar las partes íntimas de los órganos cuando encontró las bacterias como causantes de una enfermedad que hoy conocemos como un arma bioterrorista: el ántrax.

Portrait of Robert Koch

Hoy sabemos que el Bacillus anthracis causa el temible ántrax.

Ensanchamiento mediastinal, signo típico del anthrax adquirido por vía inhalatoria. Tomado de la wikipedia

 

Dos grandes ignorados por Paul de Kruif: Ignaz Semmelweis y John Snow

El doctor Ignaz Semmelweis

Debido a que ni Semmelweis ni Snow descubrieron ningún microorganismo, ellos fueron excluidos del libro de de Kruif. Sin embargo, sus aportes constituyen un hito en el desarrollo de la medicina y la microbiología.

Semmelweis podemos considerarlo como el primer “sapo” (whistleblower) de la medicina. Gracias a él, podemos saber como nosotros los médicos podemos sin querer causar daño a nuestros pacientes. Aunque el primer estudio de cohortes se le atribuye a John Snow (que veremos más adelante), en realidad fue Semmelweis que hizo el primer estudio de cohortes, que yo sepa en la historia de la medicina.

El comparó la mortalidad secundaria a fiebre puerperal una enfermedad infecciosa de dos salas de maternidad, una manejada por parteras estudiantes y otras manejada por estudiantes de medicina. Hoy sabemos que la fiebre puerperal es causada por una bacteria (un coco Gram-positivo), pero él no tenía esos conocimientos en aquel entonces.

Aunque hoy tenemos medidas más sofisticadas para hacer un análisis similar, los resultados eran claros: El notó que la atendida por médicos tenía una mortalidad más alta que la atendida por parteras.

Tomado de la wikipedia

La clínica atendida estudiantes de medicina (rosado), tiene una mortalidad más alta que la atendida por parteras en formación (línea azul)

Ignaz Semmelweis creyó que la diferencia entre las parteras estudiantes y los médicos, era que éstos practicaban autopsias antes de atender los partos. El creyó que un “miasma” vivía en los cadáveres de las mujeres que desarrollaban fiebre puerperal. Aunque les parezca obvio hoy, debemos recordar en en 1880 fue el año en que se relacionó por primera vez a las bacterias con la enfermedades infecciosas: como vemos en la figura estamos a más tardar en 1846! Ignaz no se cruzó de brazos y decidió tomar medidas. El pensó que el lavado de manos con una solución de cloro podría reducir el problema.

La línea roja indica el efecto del lavado de manos en la mortalidad de la fiebre puerperal…

Por sus heroicas acciones, fue tratado como basura por osarse a “retar” a los médicos de la época y obligarlos a lavarse las manos! Qué bien! Aunque gracias a él muchísimas vidas se han y se seguirán salvando! Aunque no supo el mecanismo, las estadísticas probaron que su hipótesis era correcta

El doctor John Snow

Imagen del doctor Snow

John Snow era un médico inglés que escribió una larga monografía en la cual relata varios aspectos del cólera, una enfermedad infecciosa. Hoy sabemos que el cólera es una enfermedad diarreica transmitida por una toxina que invierte el transporte de agua del intestino. Es decir que en lugar de ingresar agua del intestino a la sangre, la células intestinales extraen agua de la sangre para conformar la diarrea. Esto produce deshidratación, la cual a su vez causa shock hipovolémico y la muerte. John Snow, contrario al conocimiento de la época predijo que la enfermedad podría ser causada por una agente infeccioso (el cual hoy sabemos que es así) y que la deshidratación  (y no una “toxemia”) es el mecanismo de la enfermedad.

Podemos decir que fue el fundador de la “geografía médica” al usar mapas para describir una enfermedad

Snow describió el número de casos por vivienda en este mapa. Alrededor de la “Calle Ancha” (Broad Street), hay un alto número de casos.

En el mapa de arriba, denominado “mapa de puntos”, en las casas alrededor de “Broad Street” hay un alto número de casos de cólera. En esa calle, era suplida por la compañia de agua Southwark & Vauxhall. Al cerrar la bomba de agua suplida con esta compañía, los casos de cólera cesaron! Aunque, el cerró la bomba en el momento de declive de un pico, no hubo ningún aumento inusitado de casos, después que los oficiales decidieron cerrar la bomba.

Snow, al igual que Semmelweis, no pudo demostrar, excepto por cambios en el comportamiento de las enfermedades en las poblaciones.

Ellos usaron herramientas estadísticas muy sencillas, pero hoy tenemos herramientas más sofisticadas que DEBEMOS usar para asegurar la comparabilidad con nuevos estudios; de manera que como autores podamos convencer a nuestros lectores. Y como lectores podamos entender a los autores y evitar que nos “echen” cuento chino!

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